Inhalt » Archiv » Ausgabe 09/2009 » Krankenversicherung: Notwendigkeit Krankenhausbehandlung
» Hilfe zur Suche

Krankenversicherung: Notwendigkeit Krankenhausbehandlung

§§ 39, 109 SGB V

1. Die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung ist in nachträglichen Abrechnungsstreitigkeiten erst dann zu prüfen, wenn feststeht, dass im Einzelfall auch tatsächlich eine den Kriterien der „Krankenhausbehandlung“ entsprechende Versorgung stattgefunden hat (Fortführung von BSG vom 28. 2. 2007 – B 3 KR 15/06 R = SozR 4-2500 § 39 Nr. 7).

2. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen; dieser Maßstab gilt auch für einen späteren Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse (Anschluss an BSG vom 25. 9. 2007 – GS 1/06 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10).

3. Die Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den verantwortlichen Krankenhausarzt ist im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse immer darauf hin zu überprüfen, ob nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes – ex ante – eine Krankenhausbehandlung erforderlich war, seine Beurteilung also den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entsprach und nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stand.

4. Entfällt die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung später aus medizinischen Gründen, muss die Krankenkasse dies gegenüber einem Versicherten in der Regel nicht durch gesonderten Verwaltungsakt feststellen (Abgrenzung zu BSG vom 13. 5. 2004 – B 3 KR 18/03 R = BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

5. Der Anspruch auf Krankenhausbehandlung richtet sich in der Regel auf die Wiederherstellung der Gesundheit zur Alltagstauglichkeit, nicht etwa zur anschließenden Heim- oder Pflegeunterbringung.

Urteil des 3. Senats des BSG vom 10. 4. 2008 – B 3 KR 19/05 R –

Anmerkung siehe Besprechungsaufsatz von Prof. Dr. Otfried Seewald, Passau, abgedruckt in diesem Heft S. 501 ff.

Seiten 538 - 548

Zitierfähig mit Smartlink: http://www.DieSozialgerichtsbarkeit.de/SGB.09.2009.538

Ihr Zugang zur "Die Sozialgerichtsbarkeit"

  • Sie sind bereits Kunde des eJournal "Die Sozialgerichtsbarkeit" dann melden Sie sich bitte im Kundenlogin an.
  • Möchten auch Sie Kunde des eJournal "Die Sozialgerichtsbarkeit" werden, dann bestellen Sie Ihren Zugang noch heute.

Dieses Dokument kaufen

  • schnell informieren: downloaden und lesen
  • auf Wissen vertrauen: geprüfte Fachinformation als PDF
  • bequem zahlen: Zahlung gegen Rechnung, durch Bankeinzug oder per Kreditkarte
€ 16,95 *) PDF | 11 Seiten

*) Inkl. gesetzlicher MwSt. von 19%
Anzeige
Newsletter

Stets auf dem Laufenden – mit dem kostenlosen Newsletter!

Ihre E-Mail-Adresse:
Archiv

Nutzen Sie unser Archiv und recherchieren Sie in den Inhaltsverzeichnissen, Kurz- und Volltexten seit Ausgabe 01/2006